KTA ONLINE

FORMULIR PENDAFTARAN KTA

EmailMeForm

PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA

Pengurus Anak Cabang CIPUTAT, TANGERANG SELATAN

• Jenis Identitas *
  Select Type KTP SIM Kartu Keluarga
• NO Identitas *
• Nama Lengkap *
• Jenis Kelamin *
  Laki-Laki

  Perempuan
• Tempat Lahir *
• Tanggal Lahir *
  DD / MM / YYYY

  isi sesuai dengan KTP Contoh : 17 / 08 / 1945
• AGAMA *
  Select Type ISLAM KATOLIK PROTESTAN HINDU BUDHA
• Status Perkawinan *
  Select Type Menikah Belum Menikah Duda Janda
• Pendidikan Terakhir *
  Select Type SD SLTP SLTA D III D IV S1 S2 S3
• Pekerjaan *
• ALAMAT Sesuai KTP *
• ALAMAT RUMAH Sekarang *
  isi Jika Berbeda dengan KTP Jika sama cukup Tulis " IDEM"
• RT / RW *
• Kelurahan *
• Kecamatan *
• KOTA / KABUPATEN *
• PROVINSI *
• KODE POS *
• NO Telepon
• NO Telepon Seluler
• Account Facebook
• Account Twitter
• Email
• Apakah Anda Pernah Menjadi Anggota Partai Lain ?
  Ya

  Tidak
• Jika ya, Partai apa?
• Siapa yang Mereferensikan anda ? *
• Foto / Scan KTP / SIM / KK
• Sampaikan Pesan Anda Untuk GERINDRA

Powered byEMF Form Builder
Report Abuse